Lubań, dnia ................................................................r.

 Komornik  Sądowy 
przy Sądzie Rejonowym w Lubaniu
Katarzyna Petruk-Starodub
ul.  Bracka 13
59-800 Lubań

dotyczy KMP 
Wierzyciel:	....................................................................................................................................

	adres:.................................................................................................................................................

	konto bankowe:.................................................................................................................................

Dłużnik:...............................................................................................................… 

	adres:.................................................................................................................................................

pesel:.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .    NIP.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  	

WNIOSEK O ŚCIĄGNIECIE PODWYŻSZONYCH ALIMENTÓW

W załączeniu przedkładam tytuł wykonawczy Sądu Rejonowego/Okręgowego
w.............................................………………..sygn. akt........................................, wnoszę o egzekwowanie podwyższonych alimentów: 

w kwocie ............................... zł miesięcznie od dnia   ..……………………...  odsetki tak/nie

Bezpośrednio od dłużnika nie otrzymałem żadnej kwoty.
Pozostałe informacje:
................................................................................................................................................

	........................................................
	(Podpis)