..........................................................................
(miejscowość, data)

Komornik Sądowy

przy Sądzie Rejonowym w Lubaniu
Katarzyna Petruk-Starodub

ul. Bracka  13, 59-800 Lubań

sygn. sprawy km................/....................

Oświadczenie o wyborze Komornika

Wierzyciel

..........................................................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię lub nazwa firmy, numer telefonu)

zamieszkały(a)/ siedziba .....................................................................................................................................................................
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)

PESEL ….......................................................... REGON ..................................................... NIP...............................................................

KRS …............................................................... Dowód osobisty …........................................................................................................

Dłużnik

.......................................................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)

zamieszkały(a)/ siedziba .....................................................................................................................................................................
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)

urodzony(a) …............................................................................... syn(córka) …..................................................................................
(data i miejsce)	(imiona rodziców)

PESEL ….......................................................... REGON ..................................................... NIP................................................................

KRS…............................................................... Dowód osobisty ….........................................................................................................

Oświadczam, że wyboru Komornika Sądowego przy Sądzie Rejonowym w Katarzyny Petruk-Starodub dokonałem w oparciu o uprawienie zawarte w art. 8 ust. 6 ustawy o komornikach sądowych i egzekucji z dnia 29 sierpnia 1997 (Dz. U. Z 2006 r. N167 poz. 1191 ze zm. ).

………………………………..………………………………….
(podpis wierzyciela)